Tratamentul mobilitatii dentare

1.Simptome:

Retragerea gingivala

Inflamarea gingiilor;

Decolorare gingiilor

Durere dentara

Sangerarea gingivala;

Sensibilitate neobisnuit de mare la temperaturi extreme: bauturi / alimente calde sau reci.

2.Cauzele mobilitatii dentare

Mobilitatea dintara se manifesta prin dureri de diferite forme si intensitati in timpul masticatiei. Asociată cu afectiuni  mult mai grave, cum ar fi parodontita marginala, mobilitatea dentara este totuși o boală proprie dintelui,care poate sa apara si in mod izolat, una care trebuie identificată în timp util, pentru a fi tratata în mod corespunzător.

 Cauzele  mobilitatii dentare sunt:

-Placa dentara masiva, acumulata fie deasupra, fie sub gingii (placa dentara supragingivala sau/si subgingivala);

-Traumatizarea celor trei elemente care sunt responsabile de poziționarea corectă a dinților pe arcada: cementul  radicular, osul alveolar si ligamentele parodontale. Acestea trei formeaza tesutul parodontal.

-Cariile dentare, care sunt situate în apropierea gingiilor;

-Disfuncții ocluzale: malocluzii sau bruxism;

-În afară  acestor  cauze majore de mobilitate dentara, există, de asemenea, si numeroși factori care sunt asociati cu mobilitatea dentara sau care  predispun la apariția și dezvoltarea acestui tip de mobilitate. Acestea sunt obiceiuri precum  fumatul sau consumul de cafea in exces;

-Dezechilibre hormonale cauzate de pubertate, sarcina sau menopauza

-De asemenea, igiena orala proasta poate fi si ea o cauza .

3.La examenul clinic, tesuturile din jurul unui dinte mobil sunt invariabil rosii, tumefiate sau deteriorate.

O anumită amplitudine a miscarii dentare  este întotdeauna prezenta. Aceasta miscare poate fi simțita atunci când dinții sunt in ocluzie. Mișcare vizibilă a dintelui este suficientă pentru a diagnostica mobilitatea dentară.

Fremitus este trauma ocluzala atunci cand pacientul inchide cavitatea bucala in relatie centrica. Este diagnosticat prin vibratia dintelui mobil in timpul inchiderii gurii. Vibratia dentara poate fi simtita pe dinte atunci cand se aplica indexul pe acesta si se cere pacientului sa deschida ,apoi sa inchida gura.

Traumatismul ocluzal primar  este o forță in exces aplicată unor structuri normale parodontale si este, de obicei, cauzata de fortele parafunctionale  cum ar fi încleștarea sau scrasnirea ( bruxism).

Trauma ocluzală secundară  este o forța ocluzala obișnuita aplicata pe un dinte care a pierdut sprijinul semnificativ os sau atașamentul parodontal.

Traumatismul mixt este  o combinație a celor două, în care forțele ocluzale excesive sunt aplicate unor dinti cu structural parodontale slabite (dintii care au pierdut structura osoasa din cauza bolii parodontale).

La evaluarea radiologica  se vede un spațiu  ligamentar parodontal lărgit sau prezența de calculi radiologici , pierderea  suportului osos, dinti cu contacte premature in relatia centrica ,cu interferente pe suprafata activa sau de balans ,contacte premature intre RC si IM ,ducand la pozitionarea anterioroara a mandibulei in sens sagital.

4. Morfolopatologia țesuturilor parodontale

Box, Coolidge, Lundquist, Orban, au efectuat studii referitoare la structura parodontiului dintilor umani în condiții de stres ocluzal. Conditiile diferite de stres au determinat  dispunerea diferită a fibrelor periodontale.Ocluzia a fost si este unul dintre factorii cei mai controversati în determinarea cauzei aparitiei parodontitei marginale cronice evolutive . Ocluzia traumatică este ,de fapt, o stare patologică a ocluziei ducand la migrarea dintelui,a mansonului  epitelial, la pierderea de structura osoasa  și, în final, la aparitia pungii parodontale.

Kronfeld a examinat morfologia și fiziologia țesuturilor parodontale umane aflate intr-o stare de funcționalitate normala sau patologica. Aceste studii au demonstrat ca tesutul gingival poate fi apărent normal in anumite situatii cum ar fi abrazia patologica. În acest caz, osul alveolar este gros, iar parodontiul  este mai gros, avand fascicule de fibre puternic dezvoltate ( acele fibre care leaga cementul radicular de peretele alveolar). Epiteliul gingival nu prezinta nici o leziune , fiind intact. Pe zona de tracțiune (zona linguala), fibrele sunt organizate pe orizontală de la radacina la os pentru a opri  deplasarea laterala și pentru a contracara orice forta suplimentara , oblica sau orizontala ,care ar determina deplasarea  coroanei în direcție bucală. În zona apicală exista  o zona de comprimare, unde fibrele apicale  periodontale sunt ca o pernă elastica pentru dintele care este apăsat în jos , împiedicand astfel deplasarea laterală a apexului atunci când coroana este supusa unor forte  de stres orizontale. La dintele fără antagonisti, sau care nu este angrenat in ocluzie,Kronfeld a constatat că  parodontiul este subțire, atrophic, avand doar câteva mănunchiuri de fibre, acestea fiind separate de spatii parodontale largi si lipsite de fibre . El a specificat ca,in mod normal,  lățimea spațiului PDL  variaza de la 0.21 mm la persoanele tinere la 0.18  la adulti ,vârsta avand  importanță în ceea ce privește lățimea acestui spatiu . Kronfeld a demonstrat că la dinții supusi unei ocluzii traumatice si care poseda un parodontiu ce se poate adapta situatiei existente,  apar fascicule de fibre foarte puternice cu dispozitie  orizontală de la os la radacina radiculara. Aceasta modificare este un fenomen de adaptare la conditiile ocluzale. Pe de altă parte, dacă malocluzia a fost atât de profundă încât sistemul de suport nu a reușit să se adapteze, dupa Kronfeld , apare pierderea de spațiu PDL urmat de resorbția radiculară . PDL este distrus, în special atunci cand apar forțe cu actiune laterala excesiva. Atunci cand malocluzia nu este grava, echilibrul dintre stresul ocluzal și reacția tisulară este conservat si parodontiul se adapteaza dezvoltand fibre puternice in jurul dintelui. În cazul in care echilibrul este perturbat ulterior, apar modificări in structura fibrelor parodontale urmate de resorbție dentara si/sau osoasa. Totusi,  tesutul deteriorat se poate regenera atunci când forța excesivă diminua (Coolidge,  Stuteville). Parodontiul și osul de suport al dintilor umani au o rata inalta de adaptabilitate la schimbările funcționale ce genereaza   relații ocluzale cu o patologie variata  și poate menține aceste relații cu succes  o perioadă mai lungă de timp. Charles A. Kohler a concluzionat ca  reacția parodontala la stresul ocluzal apare la fibrele Sharpey, ce se insera  in cementul radicular și la parodontiul de invelis. Cea mai buna adaptare a fibrelor parodontale se pare ca are loc  la marginea osului alveolar precum și in zona de mijloc a spatiului parodontal. Atunci când dintele nu mai este supus ocluziei traumatice sau se reduce stresul ocluzal, se instaleaza un proces lent de atrofie a fibrelor parodontale.Pierderea dinților posteriori poate duce la aparitia ocluziei traumatice pe dintii restanti cu  resorbția stratului de cement al rădăcinilor dentare pana la stratul de dentina, precum și resorbția osului alveolar cu perforarea peretelui vestibular al procesului alveolar. Acest proces poate fi urmat de remodelarea și  reconstrucția partiala a procesului alveolar în funcție de modificările functionale de stres . In cazul in care exista un suport osos redus, trauma ocluzală poate compromite total suportul parodontal .Svanberg și Linhdhe au descris  o serie de modificări adaptive in tesutul parodontal la actiunea forțelor de stres în cazul in care pacientul este diagnosticat cu  gingivita . Forța  traumatica duce la creșterea motilității dentare, iar in perioada post-traumatica ,mobilitatea dentara nu se mai reduce ci ,din contra,continua sa creasca. In faza traumatica, se produce  lărgirea spatiului PDL, osteoclastele ducand la resorbția osului alveolar, iar creșterea numărului de vase prezintă o permeabilitate sporită pentru plasmă și leucocite. În faza  post-traumatica,insa, vascularizatia poate reveni la normal. In acest caz,nu există semne de reținere  a leucocitelor în  ligamentele parodontale, și nici nu există vreun semn de creștere a activității osteoclastice.

Forța traumatica poate compromite tesutul parodontal cauzand o migrare a insertiei epiteliale catre apex  și formarea pungii parodontale adanci. Glickman a constatat prezența defectelor osoase unghiulare și a pungilor intraosoase. El a afirmat că atunci când leziunea inflamatorie cronică produsă de placa bacteriană ajunge la țesutul  de sprijin cel mai important, trauma ocluzala poate deveni un factor  co-distructiv în parodontita marginala cronica evolutiva.

Dintii cu mobilitate avansata si largire a spatiului desmodontal pot prezenta pungi parodontale adanci, apropierea de apex a atasamentului epitelial si un suport osos redus. Mobilitatea dentara  permite o evaluare cantitativă a influenței factorilor sistemici precum si a factorilor locali asupra țesuturilor parodontale.

5.Tratament

Sistemul de scanare T pentru managementul digital al ocluziei utilizeaza o tehnologie de ultima ora, care permite detectarea electronică a contactelor patologice dentare, atât static cat și funcțional. În plus, sistemul identifica forțele care apar în timpul ocluziei individuale pe fiecare dinte, forțe care nu pot fi identificate prin "hârtie de articulatie". Studiile au demonstrat că eficiența măsurătorilor T de scanare este de peste 90%.

Această metodă nouă și unică de tratament ajută la tratarea bolilor periodontale și a afectiunilor gingivale, dar poate fi, de asemenea, utilizat în prevenirea acestor boli. Metoda stimulează  regenerarea tesuturilor afectate, prin celulele proprii organismului. Ele sunt atrase de zona afectată printr-un mecanism fizic care nu necesită contactul substanțelor străine cu țesutul gingival. Un dispozitiv digital, care genereaza unde electromagnetice controlate  (Electronic Doctor) este plasat în apropierea dinților afectați, declansand un raspuns de regenerare în zona respectivă. Tehnica are 4 avantaje principale:

-nu prezinta riscul aparitiei efectelor adverse

- interventia chirurgicala nu este necesara

-nu este o metoda dureroasa

-foloseste celule de regenerare  proprii organismului.

 Tratamentul parodontitei cu Electronic Doctor se realizează în 4 pași:

1.Diagnosticare

2.Detartraj profesional

3.Eliminarea oricăror contacte imperfecte ,premature ocluzale)

4.Regenerarea tesutului pe cale electromagnetică

Unii dinți mobili pot fi tratati prin echilibrarea ocluzala a dintilor respectivi (traumatism ocluzal primar). Dintii mobili cu un parodonțiu compromis pot fi stabilizati cu ajutorul unor sisteme de imobilizare provizorie și / sau definitiv (traumă ocluzală secundară). Este important să se ia în considerare terapia de imobilizare, deoarece ea nu poate îmbunătăți doar prognostic bolii, dar poate spori si stabilitatea finala prin tratament protetic. Scopul final al managementului de succes a dintilor mobili este de a restabili funcția masticatorie și confortul pacientului prin obtinerea unei ocluzii stabile, care promovează mentinerea dintelui pe arcada și menținerea sănătății parodontale.

 Există o relație semnificativă  între mobilitatea initiala a dintelui și modificarea nivelului de atașament al epiteliului de insertie după tratament. Punga parodontala a dinților mobili, din punct de vedere clinic, nu raspunde la fel de bine la tratamentul parodontal comparativ cu punga parodontala a dinților fermi in același stadiu de severitatea a bolii inițiale.

Tratamentul mobilitatii dentare trebuie sa fie  atât biologic cat și mecanic. Tratamentul biologic implică tratarea bolii parodontale prin detartraj,chiuretaj,igiena,tratament medicamentos si de regenerare tisulara pentru ca atașamentul parodontal sa se poata vindeca. Tratamentul mecanic implica echilibrarea ocluziei si solidarizarea dintilor. Abordarea mecanică implică modificarea forțelor aplicate pe dinți, tratarea efectelor negative a fortelor ocluzale asupra ligamentului periodontal (mecanismul de fixare a dinților la nivelul osului) și, de asemenea, prin modificarea cantității de forță ocluzala generata de către mușchii maxilarului  in timpul masticatiei. Acest lucru poate fi realizat într-un număr de moduri:

 Occlusal (Bite) Adjustment: Ocluzia  poate fi ajustată prin  remodelarea  suprafețelor ocluzale ale dintilor in asa fel  încât acestea să primească forte mai mici. Această procedură este cunoscută sub numele de ajustare ocluzală prin șlefuire selectivă și necesită cunoștințe și aptitudini de corectare a functiei ocluzale.

Imobilizare: Dacă dinții sunt foarte slabiti, ei pot fi imobilizati sau uniti intre ei  astfel încât orice forță sa fie distribuită între grupuri de dinți, si nu intre dinti individuali slăbiti.

Imobilizarea temporară poate fi realizată pentru solidarizarea dinților  prin:

Imobilizarea extra-coronara,  in care materialele de imobilizare sunt atașate la un grup de dinți, în general, prin lipirea de smaltul dintilor. 

Imobilizarea intra-coronara, care implica realizarea un mic canal în interiorul dinților, pentru introducerea si cimentarea metalului de imobilizare.

Imobilizarea temporara externa uilizeaza ligaturi de sarma ortodontica, sine de acrilat, proteze fixe temporare sau gutiere, iar imobilizarea temporara interna utilizeaza rasini compozite cu sau fara insertii de fibra. Ligaturile cu fir de matase pot fi aplicate doar pe dintii frontali.

De asemenea ,in functie de caz se folosesc lucrarile protetice fixe si incrustatiile in imobilizarea permanenta.

Implanturile osteointegrate sunt utile în special în cazul pacienților care sunt edentati parțial, ele putand fi folosite in locul dintilor stalpi absenti de pe arcada. Deși extracția este un tratament adecvat pentru dinții extrem de mobili, aceasta nu poate rezolva toate problemele care stau la baza patologiei dacă etiologia mobilitatii dentare nu este stabilită mai întâi. Inainte ca tratamentul sa fie inceput,

se recomandă stabilirea cauzei mobilitatii dentare.

Referinte:

1. Bruce L. Pihlstrom, Karl A. Anderson, Dorothy A. Association between signs of trauma from occlusion and periodontitis. Journal of Periodontology : 1986;1.

2. Kronfeld, R. The physiology of the human periodontal tissues under normal and abnormal occlusal conditions. Illinois Dent. J. 1939:8:13.

3. Muhleman HR. Ten years of tooth mobility measurements. J. of Periodontology. 1960: 31: 110.

4. Lindhe, Ericsson, I. The influence of trauma from occlusion on reduced, but healthy periodontal tissues in dogs. J. of Clinical Periodont. 1976: 3: 110.

5. Waerhaug J., Hansen, ER. Periodontal changes incidental to prolonged occlusal overload in monkeys. Acta. Odont. Scand. 1966: 24: 91.

6. Ramfjord SP., Kohler C. Periodontal Reaction to functional occlusal stress. J. Periodont. 1959: 30: 95.

7. Ramfjord, Ash. Occlusion. Third edition. W.B. Saunders Company, 1983.

8. Waerhaug, J.: Pathogenesis of pocket formation in traumatic occlusion. J. of Periodontology:1958:29,87.

9. Glickman, I., Smulow. Further observations on the effects of trauma from occlusion in humans. Journal of Periodontology: 1967:38, 280.

10. Waerhaug, Jens. The Infrabony Pocket and its Relationship to Trauma from Occlusion and Subgingival Plaque, Journal of Periodont, 1979, 355-365.

1. The Glossary of Prosthodontic Terms. 7th Edition. The Journal of Prosthetic Dentistry. January

1999.

2. Gher ME. Non-surgical pocket therapy: Dental Occlusion. Ann Periodontol. 1996 Nov;1(1):567-80. 

Review. No abstract available.

3. Carranza FA, Newman, MG. Clinical Periodontology 1996, Eighth edition, 314-315. 

4. Serio FG, Hawley CE. Periodontal Trauma and Mobility. Diagnosis and treatment planning. Dent

Clin North Am. 1999 Jan;43(1):37-44.

5. Giarga M, Lindhe J. Tooth Mobility and Periodontal Disease. J Clin Periodontol. 1997 Nov;24(11):

785-95. Review.

6. Vogel M, Deasy M. Tooth Mobility: Etiology and Rationale of Therapy. N Y State Dent J. 1977 

Mar;43(3):159-61. No abstract available.

7. Lindhe J. Textbook of Clinical Periodontology. Copenhagen, Munksgaard, 1983

8. Siegel SC, Driscoll CF, Feldman S. Tooth stabilization and splinting before and after periodontal 

therapy with fixed partial dentures. Dent Clin North Am. 1999 Jan;43(1):45-76. Review.

9. Malone W, Koth D. Theory and Practice of Fixed Prosthodontics. Eighth Edition. Pages 71-87

10. Ferencz J. Splinting. Dent Clin North Am. 1987 Jul;31(3):383-93.

11. Chacker FM, Serota BH. Provisional Periodontal Prosthesis. Periodontics. 1966 Sep-Oct;4(5):265-

72. No abstract available.

12. Mikami DB. A review of psychogenic aspects and treatment of bruxism. J Prosthet Dent. 1977 

Apr;37(4):411-9.

13. Friskopp J, Blomlof L. Intermediate Fiberglass Splints. J Prosthet Dent. 1984 Mar;51(3):334-7. No 

abstract available.